Lékařská zpráva
Projděte si ukázkovou lékařskou zprávu s jednoduchými vysvětlivkami. Když najedete myší na podbarvené pojmy, zobrazí se vám jejich význam – a celá zpráva tak bude hned srozumitelnější.
Upozornění: Ukázková lékařská zpráva. Všechny uvedené údaje jsou fiktivní a slouží pouze k demonstraci struktury dokumentu.
Údaje o nemocnici:
Nemocnice Pomalu & Pečlivě
Urologické oddělení
Želví 12, 100 00 Pražany
Telefon: +420 123 456 789
Údaje o pacientovi:
Jméno a příjmení pacienta: Petr Oprava
RČ: 730312/XXXX
Bydliště: Ulice Pokorná 18, Praha 10 Uhříněves
Pojišťovna: ZdravíPlus 314
Anamnéza:
OA: HT, operace: st.p. APPE 1990, autonehoda s polytraumatem 2002
FA: Lusopress 20mg 1-0-0
AA: neguje
RA: otec ca prostaty
SPA: administrativní práce, bydlí v rodinném domě s manželkou a synem
EA: covid očkován, Tetanus očkován 2020
UA: sine
GA: (vyplňuje se u žen)
Abúzus: 4 piva týdně, nekuřák
NO: Pacient odeslán od praktického lékaře s podezřením na pyelonefritídu.
Subj.: před 4 dny časté močení a pálení, to vymizelo, nyní dva dny bolest v pravém bedru, zhoršuje se, bez reakce na pohyb, včera TT 38,5 C, dnes ráno taky, užil Paralen s efektem, mírná nauzea, nezvracel, krev v moči nepozoroval, jiné obtíže neguje
Obj.: orientován, spolupracuje, KP komp, TT 37,3C, TK 131/80 mmHg, acyanotický, anikterický
Váha: 88kg Výška: 182cm
břicho měkké, prohmatné, nebol., aperit, tapot a israeli vpravo +, vlevo –
ZG: bpn
per rectum: prostata mírně zvětšená, hladká, elastická, nesuspektní
USG: ledviny bilat. normotopicky, hladkých kontur, bez dilatace KPS, moč. měchýř s malou anech. náplní
laboratoř: KO: leuko 18tis jinak v normě
biochem: CRP 258
moč: leuko 2300, ery 100
Závěr: pyelonephritis non obstructiva dx.
Dop.: Pacientovi doporučena hospitalizace, tu odmítá a podepisuje negativní reverz. Hodně tekutin, klidový režim, při TT nad 38 500mg Paralen max a 6hod, Rp Zinnat 500mg 1-0-1. Kontrola zde za dva dny s laboratoří, při zhoršení stavu kdykoliv. Doporučeno najít obvodního urologa k pravidelnému sledování.
Mám zprávu.. a co teď?
Lékařská zpráva se předává praktickému lékaři vždy po propuštění z nemocnice nebo když specialista ukončuje léčbu a předává pacienta zpět do jeho péče. Další zprávy (například po prvním vyšetření nebo při změně léčby) se posílají jen tehdy, když je to potřeba pro návaznost péče. Pokud si nepamatujete informace z doporučení, nezapomeňte si zprávu před odevzdáním například vyfotit.
A co když zprávu nedostanete? Po odchodu z ordinace člověk často zapomene detaily. Vyplatí se proto dělat si poznámky nebo lékaře požádat, aby hlavní doporučení napsal na papír.